IL MODULO DEVE ESSERE COMPILATO IN OGNI SUA PARTE E SPEDITO A MEZZO FAX AL NUMERO 0427 – 41251 oppure VIA MAIL

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(nelle risposte multiple cerchiare la voce desiderata)

Il sottoscritto ____________________________________________________________________

nato a _____________________________________________________

il ___-___-_____

residente a ____________________________

CAP ______________

Prov. _________

Via _______________________________________________________

n. ____________

Tel. _________________________________

E-mail ______________________________

Strumento ____________________________

Anno di Studio _______________________

Formazione:

Scuola di Musica

Conservatorio

Privato

A.N.B.I.M.A

Socio

Non Socio

chiede di essere iscritto ai corsi internazionali di perfezionamento in _____________________

Prenotazione soggiorno completo

Si

No

Prenotazione solo pernottamento

Si

No

Prenotazione solo pasti

Si

No

Pagamenti ed ulteriori perfezionamenti al soggiorno potranno essere effettuati alla segreteria del corso al momento della registrazione del vostro arrivo.

Allegare al presente modulo:

A) Fotocopia del bollettino di versamento della quota di partecipazione.

B) Fotocopia della tessera di socio A.B.I.M.A.

In ottemperanza alla Legge sulla tutela della privacy autorizzo l’Istituto Musicale Guido Alberto Fano di Spilimbergo ad utilizzare i dati per le future promozioni delle attività dell'Istituto e per ulteriori iniziative culturali.

SI NO

Dichiaro di aver letto le clausole di partecipazione al corso e nel dare l’assenso mi impegno a rispettarle.

Luogo e data

________________

Firma

_________________

Firma del genitore per minori

_________________________________